اسم الطفل :………………………………………… عمره :…………………………………………
تاريخ الميلاد : ………………………………………… تاريخ الفحص : …………………………………

ضع دائرة حول أرقام العبارات التى تصف تماماً حالة الطفل .
1. يدور الطفل حول نفسه لفترات زمنية طويلة .
2. يتعلم واجبات بسيطة لكنه ينساها بسهولة .
3. دائماً مالا ينتبه إلى المثيرات الاجتماعية .
4. لا يتبع تعليمات بسيطة والتى قد تعطى له ، مثل ( اجلس …… الخ ).
5. لا يستخدم الألعاب بطريقة مناسبة ( طريقة اللعب بها ).
6. ضعف التمييز البصرى عندما يتعلم ، مثل ( تركيب الأشكال والأحجام أو الألوان أو مواضع الأشياء ) .
7. ليس لديه ابتسامة اجتماعية ( عندما يقابل الآخرين ) .
8. يعكس الضمائر ( أنت بدلاً من أنا ) .
9. يصر بشدة على الاحتفاظ بالأشياء معه .
10. يبدو كأنه لا يسمع ، حتى يتشكك فى أنه أصم .
11. حديثه منغم ومسجوع .
12. يصلب نفسه لفترة من الزمن .
13. لا يرتمى على الأخريين ( مثلما يفعل الأطفال ) عندما ينطلق نحوه الآخرين .
14. لديه رد فعل قوى تجاه آي تغير فى بيئته أو روتينه .
15. لا يستجيب لأسمه عندما ينادى وسط اسمين آخرين .
16. يرفس بكثرة ، يلف ويتوقف ، يمشى على أطراف أقدامه .
17. لا يستجيب لتعبيرات الآخرين أو إحساسهم .
18. نادراُ ما يستخدم نعم أو لا .
19. لديه موهبة خاصة متميزة تبدو على أنها خارج نطاق الإعاقة .
20. لا يتبع أوامر بسيطة داخل نطاق قدرته ( ضع الكرة فى الصندوق ……… ) .
21. أحياناً لا يظهر استجابة فزع نحو الأصوات المرتفعة ( قد يعتقد أنه طفل أصم ) .
22. يرخى يديه .
23. تغير شديد فى المزاج بصورة متغيرة كبيرة وصغيرة .
24. يتجنب الاتصال بالأعين .
25. يرفض أن يلمس أو يحضن .
26. أحياناً لا يظهر آي ألم تجاه القرص أو الإصابة أو الحقن ……… إلخ .
27. يتيبس تجاه احتضان الآخرين .
28. لا يتعلق بالآخرين عندما يمسكوه من يده .
29. يرفض أن يساعده الآخرين فى ارتداء ملابسه .
30. يمشى على أطراف أصابعه .
31. يؤلم الآخرين ، يضربهم ، يعضهم ، ير فسهم ، ……… إلخ .
32. يكرر الجمل أكثر من مرة .
33. لا يشارك الأطفال الآخرين فى لعبه .
34. لا يرمش بأعينه عندما توجه إليه الإضاءة مباشرة إلى عينه ( رغم شدتها أحياناً ) .
35. يؤلم نفسه بحيث يعض ويضرب رأسه .
36. لا ينتظر حتى تلبى احتياجاته ( يريدها الآن فوراً ) .
37. لا يستطيع أن يشير إلى خمسة من أسماء الأشياء .
38. ليس لديه آي نوع من الصدقات .
39. يغطى أذنيه تجاه العديد من الأصوات .
40. يلف ويخبط الأشياء كثيراً .
41. هناك صعوبة فى التدريب عامةً .
42. يستخدم من 0 - 5 كلمات تلقائية خلال اليوم ليعبر عن حاجاته .
43. فى الغالب يفزع أو يصبح شديد العصبية .
44. لا يلبس نفسه بدون مساعدة متكررة .
45. يكرر الكلمات والأصوات أكثر من مرة .
46. ينظر عبر الناس .
47. يتحسس ويتذوق ويتشمم الأشياء التى فى البيئة المحيطة .
48. غالباً لا يكون له أى رد فعل بصرى تجاه الأشخاص الجدد .
49. عادةً ما يكون مشوش بشكل كلى .
50. يخرب بشدة الأشياء واللعب والبيوت يصنع ثقوب .
51. يبدو أنه متأخر عن نموه الطبيعى بصورة واضحة حوالى 30 شهر عن عمره .
52. يستخدم من 15 - 30 جملة تلقائية خلال اليوم للتعبير عن حاجته .
53. يحملق فى الفراغ لفترات زمنية طويلة .
ورق معدلات كارس
التعليمــات :
فى كل جزئية استخدم المسافة التى تتبعها لتكتب ملاحظاتك عن الطفل والتى تعبر عن هذه الجزئية ، بعد انتهاء ملاحظاتك للطفل حدد أى من بنود المقياس هى التى تصف الطفل . لكل بند ضع دائرة حول الرقم الذى يمثل أفضل وصف لحالة الطفل لكن أحياناً نجد أن الطفل ليس تماماً بهذا الوصف لذلك استخدم 1.5 ، 2.5 ، 3.5 لتساعد بعد ذلك فى الجزئيات المختلفة .

I. علاقاته بالناس

1. طبيعى ولا يوجد أى دليل على وجود صعوبات أو أى سلوك غير طبيعى :
يكون سلوك الطفل مناسب لعمره ، بعض الخجل ، بعض الشقاوة ، وينزعج لكونه تحت الملاحظة ولكن ليس بدرجة شديدة .
2. بسيط فى علاقاته الشاذة ( غير الطبيعية بالناس ) :
قد يتجنب الطفل أحياناً النظر إلى أعين الراشدين ويتجنب الأصوات التى يصدرها الراشدين لجذب انتباهه ، ويكون شديد الخجل لكن ليس مثل الراشدين ، ولا يمسك بيد أبويه مثلما يفعل معظم الأطفال فى سنه .
3. معتدل فى علاقاته الشاذة ( غير الطبيعية بالناس ) :
يبدو عليه أنه منعزل ( لا يشعر بالراشدين ) . بصعوبة بالغة يستطاع جذب انتباهه لبعض الوقت . ولديه جزء ضئيل جداً من التواصل .
4. شديد فى علاقاته الشاذة ( غير الطبيعية بالناس ) :
الطفل يبدو عليه تماماً أنه لا يشعر بما يفعله الراشدين من حوله . وهو دائماً وابداً لا يتواصل مع الآخرين أو يدخل معهم فى أي نوع من التواصل ، حتى المحاولات المستميتة لجذب انتباهه لا تؤثر .
الملاحظــات :





II . التقليــد
1. طبيعى سنه مناسب لدرجة المحاكاة :
يستطيع الطفل محاكاة الأصوات والكلمات والحركات بدرجة تناسب مستوى مهاراته .
2. بسيط فى سلوك عدم المحاكاة :
الطفل يقلد سلوك بسيط مثل التصفيق أو أصوات مفردة معظم الوقت ، عامةً تأتى المحاكاة بعد ضغط عليه وتأتى متأخرة .
3. معتدل فى سلوك عدم المحاكاة :
الطفل يقلد فى جزء بسيط من الوقت وبعد تكرار وإصرار وتعاون من الراشدين ومجهود كبير ، وتأتى متأخرة .
4. شديد فى سلوك عدم المحاكاة :
نادراً ما يحكى الطفل الأصوات أو الكلمات أو الحركات برغمً من إصرار وتصميم الراشدين .
الملاحظــات :






III . الاستجابة الانفعاليــة
1. طبيعى فى استجابته الانفعالية ( بالنسبة لدرجة الانفعال والموقف :
الطفل يظهر درجة مناسبة من الاستجابة الانفعالية لما تشمل عليها من تعبيرات الوجه سواء فى الأسلوب أو الشدة .
2. بسيط فى شذوذ انفعالاته :
الطفل لا يظهر أحياناً درجة معينة من الاستجابة الانفعالية والاستجابة لا تكون مناسبة أو مرتبطة بالحدث والأشياء المحيطة به .
3- معتدل فى شذوذ انفعالاته :
يظهر الطفل درجة واحدة ثابتة من الاستجابة الانفعالية والاستجابة تكون أما أقل أو أكثر فى العادة ولا تكون مرتبطة بالموقف ، يقطب الوجه ، يضحك ، يصبح عصبياً رغم غياب المثيرات المسببة فى ذلك .
4- شديد فى شذوذ انفعالاته :
الاستجابة نادراً ما تعبر عن درجة الموقف قد يصبح فجأة فى مزاج غريب ويصبح من الصعب جداً تغير هذه الحالة المزاجية وقد يظهر الطفل مزاج سئ جداً عندما يتغير شئ من حوله .
الملاحظــات :






IV. استخــدام الجســم
1- طبيعى مناسب لسنه فى استخدام جسمه :
الطفل يتحرك بطلاقة ونشاط وتأزر كما يفعل الطبيعيين من سنه .
2- بسيط فى شذوذ استخدامه لجسمه :
قد تظهر نقطة معينة مثل عدم قدرته على القفز وتكرار الحركات ، ضعف التآزر أو يظهر حركات شاذة .
3- معتدل فى شذوذ استخدامه لجسمه :
يصبح السلوك واضح تماماً للعيان فى انه غريب أو غير طبيعى للأطفال من نفس العمر وفد يشمل على حركات غريبة فى الأصابع وفى دوران الجسم حول نفسه وقد يعتدى على نفسه أو يتمايل - يدور حول نفسه - يسير على أصابع أقدامه .
4- شديد فى شذوذ استخدامه لجسمه :
تشمل على حركات تكرارية وتكون لديه قائمة من هذه الحركات الشاذة وقد تستمر رغم أن الطفل يكون متورطاً فى نشاط أخر وقد تعوقه هذه الحركات عن هذا النشاط .
الملاحظــات :




V . استخـدام الأشيــاء
1. طبيعى فى اهتمامه باللعب والأشياء الأخرى :
يظهر الطفل سلوك طبيعى فى اهتمامه باللعب والأشياء الأخرى والتى تتناسب مع قدرته ومهارته فى استخدامه لهذه الأشياء .
2. بسيط فى عدم إهتمامه باللعب والأشياء الأخرى :
قد يظهر الطفل درجة من الاهتمام باللعب - يلعب بها بمثل طريقة لعب الأطفال الآخرين ( مص العرائس ) .
3. معتدل فى عدم إهتمامه باللعب والأشياء الأخرى :
يظهر الطفل القليل من الاهتمام باللعب أو الأشياء الأخرى . أو قد يظهر انشغالا فى استخدام اللعب والأشياء بطريقة غريبة ، وقد يركز على بعض الأجزاء من اللعبة وخاصة التى يكون لديها قدرة على انعكاس الضوء بطريقة خلابة ويتمسك ببعض هذه الأشياء أو يلعب بواحدة من هذه الأشياء دون غيرها .
4. شديد فى عدم إهتمامه باللعب والأشياء الأخرى :
قد ينشغل الطفل بنفس السلوك بطريقة زائدة مع تكرار مستمر واهتمام بالغ وهناك صعوبة فى إنهاء هذه الأشياء التى يكون الطفل منشغل بها .

الملاحظــات :





VI . القابلية للتغيير ( الموافقة على التغيير )
1. طبيعى فى استجابته للتغيير :
يلاحظ الطفل التغيير فى روتينه اليومى ويعلق عليه ، وهو يقبل هذا التغيير بدون آي انزعاج .
2. بسيط فى عدم قدرته على تقبل التغيير :
عندما يغير الراشدين من ترتيب تقديم الواجبات قد يستمر الطفل فى نفس النشاط أو نفس الخامات .
3. معتدل فى عدم قدرته على تقبل التغيير :
عندما يحدث تغير فى الروتين قد يحدث أن يستمر فى نفس النشاط القديم ويصبح من الصعوبة مقاطعته ، قد يصبح غاضباً أو غير مرحب عموماً بتغير الروتين الخاص به .
4. شديد فى عدم قدرته على تقبل التغيير :
يظهر الطفل رد فعل شديد تجاه التغيير ولو حدث هذا التغيير بالقوة فإن الطفل يصبح شديد الغضب واستجابته عنيفة جداً .
الملاحظــات :





. IIالاستجابـة البصريـة
1. طبيعى فى استجابته البصرية :
إن الاستجابة البصرية لهذا الطفل مناسبة لسنه ويستخدم قدرات البصرية مع حواسه الأخر لاكتشاف الأشياء الجديدة المحيطة به .
2. بسيط فى سوء استجابته البصرية :
الطفل أحياناً يحتاج لأن يذكر كى يأخذ الأشياء وقد يظهر الطفل كثير من الاهتمام بالنظر فى المرآة أو الضوء ، وفى بعض الأحيان يحملق فى الفراغ ، يتجنب النظر إلى الناس .
3. معتدل فى سوء استجابته البصرية :
يحتاج دائماً أن يذكر بصورة متكررة أن ينظر إلى ما يفعل أحياناً ما يحملق فى الفراغ ويتجنب النظر إلى أعين الناس ، ويقرب الأشياء لينظر إليها من قرب .
4. شديد فى سوء استجابته البصرية :
الطفل يصر على تجنب النظر إلى الناس أو الأشياء ويظهر استجابة بصرية شاذة ويمكن أن توصف بالشدة .
الملاحظــات :





VIII. الاستجابـة السمعيـة
1. طبيعى فى درجة استجابته السمعية :
الاستجابة السمعية مناسبة لسنه ويستخدم السمع مع باقى الحواس الأخرى .
2. بسيط فى شذوذ استجابته السمعية :
أحياناً يشمل على غلق في الاستجابة بصورة بسيطة للأصوات والاستجابة للأصوات تكون أحيانا متأخرة والأصوات أحياناً تحتاج إلى التكرار كى تجذب انتباه الطفل .
3. معتدل فى شذوذ استجابته السمعية :
استجابة الطفل للأصوات فى خلال الخمسة مرات الأولى يكون غالباً بالتجاهل وأحياناً ما يغطى أذنيه عندما يسمع بعض الأصوات التى يسمعها كل يوم .
4. شديد فى شذوذ استجابته السمعية :
تكون استجابة الطفل إما مرتفعة أو منخفضة جداً بغض النظر عن نوع الصوت .
الملاحظــات :






IX . استخدامه لحاسة التذوق والشم واللمس
1. طبيعى فى استخدامه لحاسة التذوق والشم واللمس :
يكتشف الطفل الأشياء الجديدة بنفس الدرجة المناسبة لعمره - عامة بواسطة النظر واللمس ويستخدم التذوق واللمس أحياناً بدرجات وعندما يعانى من ألم يعبر عن ذلك ولكن ليس برد فعل مبالغ فيه .
2. بسيط فى شذوذ استخدامه لحواسه التذوق والشم واللمس :
يصر الطفل أحياناً على وضع الأشياء فى فمه وقد يتشممها أو يتذوقها وقد يتجاهل بعض الأشياء ويكون رد فعله للألم البسيط مبالغ فيه عن الأطفال الطبيعيين عندما يعبرون عن الألم .
3. معتدل فى شذوذ استخدامه لحواسه التذوق والشم واللمس :
يظهر الطفل انشغالا باللمس والتذوق والشم للأشياء بصورة معتدلة وتتراوح أحياناً ردود الأفعال تجاه الألم ما بين مرتفع جداً أو منخفض جداً .
4. شديد فى شذوذ استخدامه لحواسه التذوق والشم واللمس :
يظهر الطفل انشغالا باللمس والتذوق والشم للأشياء بطريقة أكبر مما يمكن أن تحدث عند الطبيعيين فى اكتشاف الأشياء أو استخدامها ، والطفل قد يتجاهل تماماً الألم أو يكون رد فعله عالى جداً تجاه الألم .
الملاحظــات :





X . الخـوف أو العصبيـة
1. طبيعى فى خوفه وعصبيته :
الطفل يظهر درجة مناسبة من الخوف أو العصبية المناسبة للموقف وللسن .
2. بسيط فى اضطراب مخاوفه أو عصبيته :
يظهر الطفل أحياناً أما رد فعل أكبر أو أقل عما يظهره الطفل الطبيعى فى نفس السن ونفس الموقف .
3. معتدل فى اضطراب مخاوفه أو عصبيته :
يظهر الطفل كمية صغيرة أو أكبر من الخوف عن الأطفال الأصغر منه فى المواقف المتشابهة .
4. شديد فى اضطراب مخاوفه أو عصبيته :
هناك تمادى فى الخوف بعد التعرض للخبرة رغم زوال الحدث أو الشئ ويصبح من الصعب لهذا الطفل إشعاره بالراحة - الطفل أحياناً كثيرة - عكس الآخرين - يعجز عن إظهار درجة من الاعتبار للمخاطر التى يمكن أن تحدث له أو للأطفال الآخرين من نفس عمره ويتجنبوها .

الملاحظــات :





XI . الاتصـال اللفظـى
1. طبيعى فى تواصله اللفظى :
الطفل يظهر درجة مناسبة للموقف والسن للأطفال من عمره .
2. بسيط فى سوء تواصله اللفظى :
الحديث يظهر نوعاً من الإعاقة ن معظم الحديث يشمل على أخطاء فى المعنى مثل بعض المحاكاة وتكرار الكلمات أو حذف الأسماء مع استخدام بعض الكلمات الغريبة ، البرطمة .
3. معتدل فى سوء تواصله اللفظى :
قد يبدو التواصل اللفظى غائب أو مختلط مع بعض الأخطاء فى المعنى أو الحديث الغريب مثل البرطمة أو المحاكاة أو حذف الأسماء ، الغرابة فى المعنى تشمل زيادة الأسئلة أو الانشغال بالغريب من الموضوعات .
4. شديد فى سوء تواصله اللفظى :
لا يستخدم أخطاء الحديث ، الطفل يصدر أصواتاً طفولية أو أصوات حيوانات ، الحديث تقريباً عبارة عن ضوضاء وقد يستخدم بعض الكلمات أو العبارات الشاذة بطريقة ملحوظة .
الملاحظــات :




XII . الاتصـال غير اللفظـي
1. طبيعى فى اتصاله اللفظى ، مناسب لعمره والموقف الذى يظهر فيه .
2. بسيط فى سوء تواصله غير اللفظى :
غير قادر ( ناضج ) على استخدام الاتصال غير اللفظى ، يشير بغموض غير مفهوم أو يذهب إلى ما يريد ، الذين من نفس عمره يشيرون بتحديد أكبر .
3. معتدل فى سوء تواصله غير اللفظى :
عموماً الطفل غير قادر على التعبير عن حاجاته بالتعبير غير اللفظى ، كما أنه لا يستطيع أن يفهم الاتصال غير اللفظى من الآخرين .
4. شديد فى سوء تواصله غير اللفظى :
الطفل يستخدم إشارات غريبة لا تعبر مطلقاً عن حاجاته ، كما أنه يظهر عدم دراية أو فهم بالإشارات مع عدم إظهار آي نوع من التعبيرات على وجهه للآخرين .
الملاحظــات :





XIII . مستـوى النشـاط
1. طبيعى فى مستوى نشاطه :
ولا هو أكثر نشاطاً أو أقل نشاطاً من الأطفال الذين فى نفس العمر أو نفس السن .
2. بسيط فى شذوذ مستوى نشاطه :
يكون الطفل إما أقل راحة أو لديه بعض الكسل وحركات بطيئة فى نفس الوقت .
3. معتدل فى شذوذ مستوى نشاطه :
قد يكون مستوى النشاط لديه به صعوبات فى التوقف والجرى ، تكون لديه كمية الطاقة قليلة ، قد لا يذهب إلى النوم فى الليل أو على العكس ربما يروح فى حالة سبات أو نوم ويحتاج إلى مجهود كبير جداً لكى يفيق أو يتحرك .
4. شديد فى شذوذ مستوى نشاطه :
الطفل هنا متقلب تماماً ما بين نشاط عالى جداً أو ضعيف جداً ويتقلب من حالة إلى أخرى .
الملاحظــات :






XIV . مستـوى الاستجابـة العقليـة
1. طبيعى فى مستوى استجابته العقلية :
يكون الطفل فى مستوى الأطفال الذين من نفس العمر ونفس القدرة العقلية والذين لا يعانون من آي مشاكل عقلية .
2. بسيط فى ضعف مستوى استجابته العقلية :
الطفل ليس تماماً مثل الأطفال الذين من نفس مستوى عمره والقدرات تظهر فروقاً واضحة بأنه يعانى من الإعاقة .
3. معتدل فى مستوى استجابته العقلية :
عامةً الطفل ليس فى ذكاء من هم فى نفس سنه لكن الطفل قد يظهر أنه طبيعى فى منطقة واحدة أو أكثر من مناطق الذكاء .
4. شديد فى مستوى استجابته العقلية :
بينما الطفل عموماً ليس فى مستوى ذكاء أقرانه من نفس السن ولكن ربما قد يبدو طبيعى فى واحد من القدرات أو أكثر .
الملاحظــات :





XV . التأثيـر العـام
غير أحادى . الطفل لم يظهر ولا عرض من الأعراض المميزة .
أحادى بسيط . الطفل أظهر بضع من الأعراض فى مناطق بسيط الأحادى .
أحادى معتدل . الطفل أظهر عدد من الأعراض فى مناطق معتدل الأحادى .
أحادى شديد . الطفل أظهر العديد من الأعراض فى مناطق شديد الأحادى .
الملاحظــات :

















اسم الطفل : ……………………………………………………………………………………………..
تاريخ الميلاد : ……………………………………. عمـره : ………………………………………
تاريخ الدخول : …………………………………
وظيفة الأب : …………………………………… وظيفة الأم : ……………………………………
ترتيب الطفل : ………………………………….



الأخصائى النفسى
…………………….